Servicios para miembros: 1-844-243-5187 (para sordomudos, use el 711) Disponible de 8 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes | Ayuda con el idioma

Quejas, reclamaciones y apelaciones del plan


Queremos que usted esté contento con nosotros y con la atención que recibe de nuestros proveedores. Háganos saber de inmediato si en algún momento no está satisfecho con algo sobre nosotros o nuestros proveedores. Esto incluye si usted no está de acuerdo con alguna decisión que hemos tomado.

Si no está satisfecho con nosotros o con nuestros proveedores, puede presentar una queja.
 Usted puede:
  • Llamanos en cualquier momento.  1-844-243-5187
 Nosotros:
  • Trataremos de resolver su problema en el plazo de 1 día hábil.
Si no está satisfecho con nosotros o con nuestros proveedores, puede presentar una reclamación .
Usted puede:
  • Escribirnos o llamarnos en cualquier momento.
  • Llámenos para pedir más tiempo para resolver su reclamación si cree que más tiempo le ayudará.
      Miami Children’s Health Plan
      5959 NW 7th Street
      Miami, FL 33126
      1-844-243-5187 

Nosotros:
  • Revisaremos su reclamación y le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de 90 días.
Si necesitamos más tiempo para resolver su reclamación, nosotros:
  • Lo llamaremos el mismo día que decidamos extender el tiempo; y
  • le enviaremos una carta con nuestros motivos y le informaremos sobre sus derechos si no está de acuerdo.
Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre sus servicios, puede solicitar una apelación 
Usted puede:
  • Escribir o llamarnos y hacer un seguimiento por escrito, dentro de los 60 días de nuestra decisión acerca de sus servicios.
  • Pida que sus servicios continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Es posible que se apliquen algunas reglas.
      Miami Children’s Health Plan
      5775 Blue Lagoon Dr.
      Suite 230
      Miami, FL 33126
      1-844-243-5187 

Nosotros:
  • Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles para informarle que hemos recibido su apelación.
  • Le ayudaremos a completar cualquier formulario.
  • Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta dentro de 30 días para responderle.
Si cree que esperar 30 días pondrá en peligro su salud, puede solicitar una apelación “rápida” o acelerada .
Usted puede:
  • Escríbanos o llámenos dentro de los 60 días de nuestra decisión acerca de sus servicios.
      Miami Children’s Health Plan
      5775 Blue Lagoon Dr.
      Suite 230
      Miami, FL 33126
      1-844-243-5187  

Nosotros:
  • Le daremos una respuesta dentro de las 48 horas siguientes a la recepción de su solicitud.
  • Lo llamaremos el mismo día si no estamos de acuerdo en que necesite una apelación rápida y le enviaremos una carta dentro de 2 días.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación, puede solicitar una audiencia imparcial de Medicaid. 
Usted puede:
  • Escribir a la Oficina de Audiencias Justas de la Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud.
  • Pídanos una copia de su registro médico.
  • Pida que sus servicios continúen dentro de los 10 días de haber recibido nuestra carta, si es necesario. Es posible que se apliquen algunas reglas.
**Usted debe terminar el proceso de apelación antes de que pueda tener una audiencia imparcial de Medicaid.

Nosotros:
  • Le proporcionaremos transporte a la audiencia imparcial de Medicaid, si es necesario.
  • Reinicie sus servicios si el estado está de acuerdo con usted.
Si usted continuó sus servicios, podemos pedirle que pague por los servicios si la decisión final no es a su favor.

Apelación rápida del plan
Si rechazamos su solicitud de una apelación rápida, transferiremos su apelación al plazo normal de 30 días. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no darle una apelación rápida, puede llamarnos para presentar una reclamación.

Audiencias imparciales de Medicaid (para miembros de Medicaid)
Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento hasta 120 días después de recibir un aviso de resolución de la apelación del plan si llama o escribe a:

      Agencia para la administración del Cuidado de la Salud
      Unidad de audiencia imparcial de Medicaid
      P.O. Box 60127
      Ft. Myers, FL 33906
      1-877-254-1055 (número gratuito)
      1-239-338-2642 (fax)
      MedicaidFairHearingUnit@ahca.myflorida.com

Si usted solicita una audiencia imparcial por escrito, incluya la siguiente información:
  • Su nombre
  • Su número de socio
  • Su número de identificación de Medicaid
  • Un número de teléfono donde usted o su representante puedan ser localizados
También puede incluir la siguiente información, si la tiene:
  • Por qué cree que la decisión debe ser cambiada
  • Cualquier información médica que respalde la solicitud
  • A quién le gustaría ayudar con su audiencia imparcial
Después de recibir su solicitud de audiencia imparcial, la agencia le informará por escrito que recibió su solicitud de audiencia imparcial. Un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisará la decisión que tomamos.

Si usted es un miembro de MediKids Título XXI, no se le permite tener una audiencia imparcial de Medicaid.

Revisión por parte del estado (para miembros de MediKids)
Cuando solicita una revisión, un funcionario de audiencias que trabaja para el estado revisa la decisión tomada durante la apelación del plan. Usted puede solicitar una revisión por parte del estado en cualquier momento, hasta 30 días después de recibir el aviso. Primero, debe terminar su proceso de apelación.

Puede solicitar una revisión por parte del estado si llama o escribe a:

      Agencia para la administración del Cuidado de la Salud
      P.O. Box 60127
      Ft. Myers, FL 33906
      1-877-254-1055 (número gratuito)
      1-239-338-2642 (fax)
      MedicaidHearingUnit@ahca.myflorida.com

Después de recibir su solicitud, la agencia le informará por escrito que recibió su solicitud.

Continuación de los beneficios para los miembros de Medicaid

Si ahora está recibiendo un servicio que va a ser reducido, suspendido o terminado, tiene derecho a seguir recibiendo esos servicios hasta que se tome una decisión final sobre su apelación del plan o audiencia imparcial de Medicaid. Si sus servicios continúan, no habrá cambios en sus servicios hasta que se tome una decisión final.

Si sus servicios continúan y nuestra decisión no es a su favor, podemos pedirle que pague el costo de esos servicios. No le quitaremos sus beneficios de Medicaid. No podemos pedirle a su familia o representante legal que pague por los servicios.

Para que sus servicios continúen durante su apelación o audiencia imparcial, debe presentar su apelación y solicitar que continúen los servicios dentro de este plazo, lo que ocurra más tarde:
  • 10 días después de recibir un Notice of Adverse Benefits Determination - NABD (Aviso de determinación adversa de beneficios), o
  • el primer día en que sus servicios serán reducidos, suspendidos o terminados, o antes.